摘要：目的隨著人們對腫瘤和其并發(fā)癥的深入認識，認識到在獲得性因素中腫瘤的高血栓傾向，同時發(fā)現(xiàn)不同類型腫瘤的均可合并VTE，因此及早識別和診斷血栓栓塞并發(fā)癥、正確加以防治具有極為重要的意義。因此為探討VTE合并惡性腫瘤患者的臨床特點，做此研究。方法對我院2016年1月至2018年6月收治的VTE合并惡性腫瘤的患者臨床資料進行研究，對其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療方法及預后進行回顧性分析。結(jié)果2016年1月至2018年6月收治的VTE患者153例，其中惡性腫瘤合并VTE患者為54例，占我院同期VTE患者總數(shù)的35.28%。其中38例腫瘤合并VTE患者接受規(guī)范化抗凝治療后癥狀緩解，1例患者死亡，有效率為70.3%。結(jié)論不同類型腫瘤的VTE因此及早識別和診斷血栓栓塞并發(fā)癥、正確加以防治具有極為重要的意義。
關鍵詞：惡性腫瘤:癌癥:栓塞;靜脈血栓形成;
1資料與方法
1.1一般資料：
2016年1月至2018年6月收治的VTE患者共有VTE患者153例，其中惡性腫瘤合并VTE患者為54例，占我院同期VTE患者總數(shù)的35.28%。合并惡性腫瘤的VTE患者中男性患者有31例，占57.4%。女性腫瘤患者有23例，占42.6%。發(fā)病年齡在32～91歲，大于60歲的共有43例，占79.6%。合并肺癌42例，占75.9%，其中男26例，女16例。合并肝癌1例，為男性。合并腎癌2例，男女各1例。乳腺癌1例。合并胃癌3例，其中男性患者為2例，女性患者為1例。骨腫瘤1例，為女性。子宮腫瘤1例。胸膜惡性腫瘤1例，為女性，其他腫瘤2例，男女各占1例。伴有合并癥下肢深靜脈血栓3例，占5.5%；合并下肢靜脈曲張2例，占3.7%；合并上肢靜脈血栓的1例，占1.8%；肺癌術后患者為2例，占3.7%；合并病理性骨折1例，占1.8%；合并房顫2例，占3.7%；合并高脂血癥2例，占3.7%；合并冠狀動脈肌橋1例，占1.8%；合并高血壓3例，占5.5%；合并高血壓、腦血栓后遺癥的1例，占1.8%；合并2型糖尿病2例，占3.7%；合并變應性鼻炎1例，占1.8%；腫瘤合并VTE患者中，有31例是接受化療、放療或靶向藥物治療期間發(fā)生的肺栓塞，均采用個體化腫瘤的治療方案[1]。
1.2臨床表現(xiàn)：
54例患者均以胸悶氣短較前加重或突發(fā)的呼吸困難為首發(fā)癥狀，伴有胸痛的患者2例，伴有咯血的3例，伴有典型的肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進的1例，伴有血壓下降的1例，伴有一過性暈厥的1例。
1.3理化檢查：
血漿D-二聚體均高于500mg/dL；血肌鈣蛋白升高5例，血CKMB升高26例，血CK升高31例；54例患者均有心率增快；動脈血氣分析中49例均出現(xiàn)較明顯的低氧血癥，32例伴有明顯的低碳酸血癥；心電圖出現(xiàn)典型SIQIIITIII改變的有3例；超聲提示下肢深靜脈血栓3例，上肢靜脈血栓1例；CTPA提示肺動脈有明顯的充盈缺損49例。
1.4治療預后：
54例患者中有2例是明確肺栓塞診斷后，尋找病因而確診為腎癌和肺癌各1例，其余為原發(fā)的腫瘤患者合并了VTE。明確診斷后給予臥床休息、氧療、保持大便通暢、監(jiān)測生命體征等，其中16例行文丘里面罩吸氧，1例行無創(chuàng)呼吸機輔助治療，無有創(chuàng)機械通氣的患者。所有腫瘤合并VTE的患者均未采用溶栓治療，首選低分子肝素皮下注射治療49例，根據(jù)體質(zhì)量給予合適的劑量。有12例患者采用標準治療方案，單獨低分子肝素治療，總療程>3個月。28例患者接受低分子肝素橋接華法林抗凝治療，動態(tài)監(jiān)測血細胞分析和凝血功能，使國際標準化比值（INR）穩(wěn)定在2.0～3.0[2]。1例接受口服利伐沙班抗凝治療。仍有2例患者未能按照要求完成抗凝治療，1例患者未同意抗凝治療。有3例患者應用抗凝治療過程中出現(xiàn)了非致命性的出血。38例腫瘤合并VTE患者經(jīng)抗凝治療后癥狀緩解，1例患者死亡，有效率為70.3%。
2預防
VTE可以使所有患者的并發(fā)癥、病死率和治療復雜程度增加，特別在合并惡性腫瘤的患者，合并VTE時可以延誤腫瘤患者手術和放化療等治療，降低了患者的生活質(zhì)量。而預防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，VTE的預防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質(zhì)量的提高，有利于抗腫瘤治療順利進行[3]。
3討論
在惡性腫瘤患者可能發(fā)生的各種血栓事件中，最常見的是靜脈血栓栓塞。有的患者先發(fā)現(xiàn)血栓栓塞癥，在尋因后才確診為惡性腫瘤的。在整個腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中都是VTE高風險的，惡性腫瘤合并VTE的發(fā)生率高于非腫瘤患者的風險4倍，若進行化療則升高至6.5倍，VTE的風險貫穿在腫瘤患者的診斷、治療和轉(zhuǎn)移以及死亡過程中，只有腫瘤得以控制，病情好轉(zhuǎn)和治愈，其腫瘤患者發(fā)生VTE的風險才能降低。臨床中，VTE患者中4%～20%是腫瘤患者，而我院占35.28%，比例較大，可能與我院是胸科腫瘤醫(yī)院有關。
腫瘤合并VTE的治療與常見的VTE患者的治療是不一樣的，根據(jù)美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）第10版、腫瘤的NCCN指南和中國的肺栓塞指南，均提出腫瘤合并VTE的治療應選用低分子肝素[4]，包括腫瘤患者合并VTE急性期的治療和長期治療，甚至延展期的治療。之所以選擇低分子肝素，主要考慮到早期應用口服抗凝劑華法林治療VTE復發(fā)風險率高，而應用低分子肝素可以抑制由于腫瘤所致的VTE的復發(fā)；同時是胃腸外給藥，方便對放化療患者發(fā)生惡心嘔吐等消化道不良反應時抗凝藥物的管理，防止抗凝療效的降低。另外低分子肝素與其他藥物和食物相互作用比較小，化療藥對低分子肝素無影響；低分子肝素有一定的抗炎作用，可以緩解腫瘤VTE患者的相關綜合征[5]。
VTE是腫瘤患者的第二死亡因素，一旦腫瘤患者合并了VTE，會嚴重影響腫瘤患者的生存期和生活質(zhì)量，因此腫瘤合并VTE患者的標準化治療尤為重要，針對活動期腫瘤或持續(xù)高危的患者，若出血風險不高的推薦長期抗凝，不限定時間的抗凝治療療效優(yōu)于短期抗凝治療，有出血風險的腫瘤合并VTE患者，也建議延長抗凝治療，所以對于腫瘤合并VTE患者需要長期抗凝，甚至終生抗凝。
腫瘤患者由于疾病所致長時間抗凝治療的依從性低。腫瘤患者早期能否應用口服抗凝藥，由于缺少相關的循證醫(yī)學的證據(jù)，故中國指南未推薦，本院腫瘤合并VTE患者中有1例口服利伐沙班治療，療效較好，對于由于某些原因無法在家中應用低分子肝素的，是否可以口服新型抗凝藥治療，還值得我們思考。雖然目前已經(jīng)有兩個前瞻性的隨機開放的多中心的研究，但口服抗凝藥與尿道和消化道出血相關，且指南未推薦，我們醫(yī)師還應該與患者共同根據(jù)實際情況來選擇合適的藥物。
臨床工作中，惡腫瘤有VTE高風險因素，同時應注意有的腫瘤患者可能也合并有遺傳性易栓癥（常見有凝血酶缺陷疰、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、因子Vleiden等）和獲得性易栓因素（常見有活動受限、感染、抗磷脂綜合征、獲得性抗活化蛋白C癥等），因此在惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥后，仍需完成其他易栓因素的檢查。
參考文獻
[1]崔向麗,萬子睿,侯珂露,等.95例腫瘤合并肺栓塞患者臨床特點分析[J].臨床薈萃,2017,32(12):1041-1044.
[2]姜明明,袁雅冬.惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥[J].臨床薈萃,2016,31(4):373-377.
[3]王,張云亭,郭志,等.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關系研究進展[J].中國腫瘤,2008,17(24):1429-1433.
[4]傅立軍,高旭濱,管麗華,等.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2016,44(3):197-211.
[5]常靚,劉巍.惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制及防治研究進展[J].臨床薈萃,2011,26(6):1098-1101.
臨床醫(yī)學（英語：Clinical Medicine）主要是根據(jù)基礎醫(yī)學的基礎，對病患的問題（有關身體或心理的疑問、不適或疾病）加以診斷、治療的學科。
臨床醫(yī)學的內(nèi)容極為廣泛，分類也有多種方法。 以內(nèi)涵而言，涵蓋了臨床診斷學、臨床治療學等。 以所處理對象、方法或器官系統(tǒng)的不同，也可區(qū)分成各個臨床學科，如內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、小兒科學、精神醫(yī)學、神經(jīng)科學、泌尿科學、 皮膚科學、眼科學、耳鼻喉科學、康復醫(yī)學、麻醉學、骨科學、放射科學、急診科學等等，但以上的分類并不是統(tǒng)一的分類，可因各地或各醫(yī)療機構(gòu)的不同而有不同的區(qū)分方式。
更廣而言之，對象是病患（人）的學科，即可加上臨床兩字，如臨床藥理學、臨床心理學等，均可歸類于臨床醫(yī)學相關的學門。
歡迎聯(lián)系我們報考臨床醫(yī)學專業(yè)。
上一篇：
聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合乙型肝炎疫苗治療慢性乙型肝炎的療效觀察
下一篇：
幽門螺旋菌感染相關消化性潰瘍的綜合干預效果分析
