摘要：體外膜肺氧合(ECMO)技術越來越廣泛地應用于循環衰竭以及呼吸衰竭患者的治療中，并能夠有效改善患者的預后及生存率。在ECMO支持治療中，使用介入性中心動靜脈管路不可避免，管路較粗，如管理不當極易發生導管相關性血流感染。本文從ECMO導管相關性血流感染的危險因素、預防及護理對策三個方面進行綜述，以期能為醫護人員預防并減少ECMO導管相關性血流感染的發生提供依據。
關鍵詞：體外模肺氧和 導管相關性血流感染 危險因素 預防 研究進展
體外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技術是將患者部分靜脈血從體內引致體外，經過膜肺氧和再將血液泵入體內，主要用于呼吸循環衰竭、心臟驟停等輔助治療[1]。國外有研究[2]表明，隨著ECMO技術在心肺輔助治療中的廣泛使用，其安全性能及管理策略都得到了改善，但其并發癥發生率可達75.8%[3]。作為侵入血管內的導管，由于管路較粗，長期留置在血管內，管腔內的中空纖維膜可能會被微生物定植[4]，有研究[5]發現，在血流感染的情況下ECMO導管定植細菌全部是多重耐藥菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、念珠菌和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌，故導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）也是ECMO支持治療中常見的并發癥之一。ECMO支持治療中CRBSI也是致使患者死亡的重要因素。因此在ECMO支持治療中預防CRBSI的發生尤為重要。本文將ECMO支持治療中CRBSI危險因素及預防策略的研究進展綜述如下。
1 ECMO治療中CRBSI發生的危險因素
1.1 患者因素
對于患者自身而言，年齡增加，機體各項機能會隨之減退，表皮容易受損[6]，如合并循環呼吸衰竭，且在治療及管理維護中本不能嚴格做到無菌操作，勢必會增加CRBSI的發生率。此外，呼吸循環衰竭的患者，由于機體遭受原發病及缺氧等各種打擊，機體免疫力勢必會受到影響。國外有研究發現，CRBSI的發生與機體免疫功能成負相關，也就是說機體免疫力越低CRBSI的發生率越高[7]。
1.2 醫源性因素
ECMO置管過程中，由于管路較粗，手術切口較大，微生物污染到導管接口或沿導管的外部表面遷移并傳播到導管，可造成CRBSI的發生[8]，所以ECMO手術及治療過程中管路的維護，無菌屏障的建立是預防CRBSI的關鍵因素。尤其是在緊急插管時，無菌技術就顯得更為重要[9]。其次手衛生的依從性對于預防院內感染至關重要，醫務人員的手部常會被污染，且容易有微生物定植，做好手衛生對于降低CRBSI的發生同樣重要。
1.3 留置部位
對于穿刺部位的選擇是預防CRBSI發生的重要因素。由于腹股溝處相對于頸部皮膚毛發較多，且距離會陰較近，穿刺部位皮溫、濕度較高均有利于細菌的滋生或移位，所以CRBSI的發生與局部皮膚的菌群密度也是密切相關的。王靜等[10]在調查分析國外大量文獻時發現，無論是成人或是兒童，經頸動脈置管的感染發生率要低于股動脈置管。
1.4 運行時間及模式
何立蕓等[1]的研究中提到，ECMO運行時間越長，感染發生率越高，且在ECMO運行14 d時，感染率可達53%。早在1999年，國外有研究者發現，ECMO運行時間11～20 d感染發生率是3～10 d的3倍。王靜等[10-11]在研究時發現動脈模式下CRBSI發生率要高于靜脈模式。
1.5 團隊建設及培訓機制
團隊建設不僅可以引領專業向縱深發展，帶領團隊改善醫療品質，也有助于完善ECMO的管理規范，使醫護人員的合作更具優勢，最終改善患者的結局[12]。所以通過不斷加強團隊建設及完善培訓機制，不僅可以有效地降低CRBSI發生，也能夠降低醫療成本，更有利于患者的預后。
1.6 環境
由于ECMO管路相對較粗，置入時對于無菌環境要求較高，所以操作環境則成為ECMO支持治療過程中發生CRBSI的重要因素。靳文君等[13]提到國內外有研究發現空氣中微生物來源有呼吸道分泌物、排泄物及皮屑等，干燥后形成菌塵，可通過講話、走動、咳嗽、噴嚏、物品傳遞及空氣流動等揚起而污染空氣，當這些微生物進入人體，就有可能發生熱原反應、抗原作用、炎癥反應等，所以在整個連續性治療期間，ICU的環境把控也是CRBSI發生的原因之一。
2 ECMO支持治療中CRBSI的預防護理對策
2.1 營養支持
ECMO支持治療的危重癥患者，機體處于強烈的應激狀態，導致蛋白質代謝增加、胰島素抵抗、負氮平衡的狀態，如果沒有充足的營養支持，長期的蛋白質丟失會導致機體抵抗力下降，增高感染的發生率，延長住院時間[14]。所以營養支持是ECMO支持治療中的重要環節，需要醫務人員不斷評估患者的營養狀況，根據患者營養缺失情況，采用多學科診療（multiple disciplinary team,MDT）模式，制定相應的營養支持策略，提高患者體抗力，進而有效預防CRBSI的發生。
2.2 無菌觀念
2.2.1 手衛生的干預
醫務人員手衛生的依從性一直是被討論的話題，由于ECMO治療的特殊性，對于提高手衛生的依從性就更為迫切。馬春花[15]通過對611例患者醫療護理的各個環節開展手衛生干預以提高醫務人員依從性，使CRBSI的發生率從4.08‰降到1.11‰，表明提高醫務人員手衛生的依從性尤為重要。有研究報道[16]采取多模式手衛生改善策略，手衛生依從率和正確率顯著提高（P<0.01)。醫務人員在全治療及護理過程中必須嚴格執行手衛生，避免對患者管路置入部位進行碰觸，如需進行操作及護理，必須戴無菌手套，并嚴格按照洗手時機，做好手衛生的把控，以免引起感染。科室內應嚴格按照《手衛生指南》要求改善設施并選擇有效的手消毒劑，設置洗手提醒，時刻監督，定期做手部細菌培養，從而更好地預防CRBSI的發生。
2.2.2 導管置入前評估
在導管置入前需充分評估操作環境，如緊急插管，需進行環境消毒，盡可能地消除感染因素，徹底貫徹無菌原則。評估患者手術部位皮膚，按照無菌原則消毒皮膚，使皮膚表面形成無菌保護屏障，預防細菌進入血液引起CRBSI的發生[17]。
2.2.3 遵循無菌概念進行導管置入
導管置入時嚴格按照手術要求，禁止一切探視，醫務人員戴帽子，外科口罩，佩戴無菌手套，穿無菌手術衣，隔離拖鞋，鋪無菌巾建立最大無菌屏障，病室持續空氣凈化機消毒，減少不必要人員流動，為患者提供安全可靠的治療環境。同時在ECMO管路準備及預沖過程中，嚴格按照無菌技術進行操作，防止管路污染。
2.3 導管干預
2.3.1 導管選擇與維護
盡量使用肝素圖層的導管，國外有研究顯示銀離子涂層可以有效降低CRBSI的發生率[18]。置管后每日用2%的葡萄糖酸氯己定消毒置管部位，待干后無菌貼膜覆蓋保護[19]，使置管部位形成有效無菌屏障，防止細菌污染穿刺點皮膚，進而有效預防CRBSI的發生。醫護人員妥善固定管路，做好描記，防止滑脫移位，如果管路、管路各接頭處有血液或血跡殘留，應及時用75%酒精擦拭干凈，防止細菌繁殖及逆行感染。各管路接頭部位用無菌巾包裹，定時更換。
2.3.2 無菌敷料選擇
無菌敷料的選擇不僅能夠妥善地固定ECMO導管，也能夠有效地預防CRBSI的發生，目前臨床常用的敷料為合成敷料，包括高通氣性無菌敷料、氯己定凝膠無菌敷料等。陳岳亮等[20]通過Meta分析發現，氯己定敷料能夠有效減少成人CRB-SI的發生以及導管細菌定植。廖海英[21]通過比較葡萄糖酸氯己定抗菌敷料與透明敷料發現，使用抗菌敷料組優于普通透明敷料組，差異有統計學意義（P<0.05），所以葡萄糖酸氯己定抗菌敷料能夠有效地隔離多種微生物，減少CRBSI的發生，從而提高護理滿意度與護理效果。
2.3.3 消毒劑選擇
消毒劑的正確選擇及使用能夠有效地預防穿刺部位的感染。孫建華等[22]對用氯己定擦浴預防中心靜脈導管引起的CRBSI進行Meta分析發現，氯己定擦浴可以有效地降低CRBSI的發生率。但趙慧函等[23]通過Meta分析比對氯己定與聚維酮碘皮膚消毒劑對于預防CRBSI時發現，氯己定消毒皮膚可有效地降低導管細菌定值率，但在使用氯己定反復消毒皮膚時，出現皮膚接觸性皮炎的研究報告越來越多，而接觸性皮炎也有可能導致CRBSI的發生，但其因果關系目前研究較少，所以臨床工作人員應該針對不同人群針對性地選擇消毒方案，從而更好地進行CRBSI的管控。
2.3.4 其他管路管理
使用ECMO支持治療的患者病情危重，常存在多種管路，如中心靜脈導管、容量監測導管、氣管插管、胃管以及尿管等，這就需要護理人員在維護ECMO導管的同時，做好其他管路的管理。做好氣道管理，預防呼吸機相關性肺炎的發生，合理固定胃管、尿管，防止因細菌移位出現繼發感染。對于動靜脈管路的選擇，童翠玲等[24]建議選擇抗菌涂層導管，田麗珍[25]也提到應盡量減少中心靜脈管路的管腔數及輸液附加裝置，按照靜療指南的要求，采用正確的管路維護方法，從而降低CRBSI的發生率。
2.4 團隊建設
隨著ECMO技術的發展與廣泛使用，一個高效的團隊與健全的制度在避免治療過程中出現相關并發癥是必不可少的。團隊中要求每人能夠在各環節嚴格質控，無菌觀念貫穿始終才能有效地減少院內感染的發生。也可借鑒集束化護理管理策略，針對ECMO管路及其他動靜脈管路在維護及置入過程中所存在的問題制定有詢證理論支持的聯合護理措施，這不僅能夠提高護理效果，也能有效地預防CRBSI的發生[26]。但對于團隊建設，需管理者不斷探索，分析團隊內成員的性格、能力等因素，從而制定符合本科室特色的團隊建設策略。
2.5 環境干預
層流病房能夠有效降低院內感染的發生率，所以管路置入后，條件允許應轉入層流單間病房，盡量避免其他有創性操作。安玉林等[27]提到如條件不允許，可采用多功能空氣凈化器，其較紫外線、過氧乙酸等常用空氣消毒劑效果尤為顯著，并能夠持續進行空氣消毒。韓付新等[28]在應用ECMO治療呼吸衰竭患者的護理中對醫務人員及環境的要求提到應嚴格控制醫務人員進出病室，24 h持續空氣消毒。金旭華等[29]研究發現，對于物表的消毒可使用季銨鹽消毒紙巾擦拭物表，并遵循一物一巾的原則，每4小時消毒1次，細菌總數≤5 cfu/cm2，抑菌率>90%，并于病室門口設浸有0.5‰含氯消毒液的地墊，每6 h更換，以實現徹底消毒。
3 小結
ECMO作為一種高級的生命支持技術，已經越來越廣泛地應用于臨床當中，其雖能有效地提高生存率，但在應用過程中對于管路的管理也存在著諸多問題，導管相關性感染不僅延長患者住院日也會加重病情的進展，所以對于ECMO支持治療中CRBSI的預防則尤為重要，這就需要醫務人員在治療的各個環節嚴格把控，依靠詢證醫學的理論支持積極預防CRBSI的發生，進而降低醫療成本，使ECMO支持治療作用最大化。
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臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學。 臨床即“親臨病床”之意，它根據病人的臨床表現，從整體出發結合研究疾病的病因、發病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。
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