摘要：目的總結(jié)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的臨床特征及護(hù)理。方法對(duì)2019年12月27日-2020年2月29日我院收治的62例COVID-19出院患者的臨床特征、治療及護(hù)理進(jìn)行分析。結(jié)果62例男37例，女25例，年齡3.25~85(47±19)歲，其中11例為武漢當(dāng)?shù)鼐用瘢?2例有武漢旅游史，其余39例為上述病例的密切接觸者。主要臨床癥狀為發(fā)熱(43，69.4%)，咳嗽咳痰(34，54.8%)，乏力(18，29%)，胸悶、憋氣(14，22.6%)，頭暈(5，8.1%)，頭痛(4，6.5%)，腹瀉(12，19.4%)，惡心嘔吐(3，4.8%)，咽痛或咽部不適(10，16.1%)，肌肉酸痛(9，14.5%)等。按病情分類(lèi)，普通型42(67.7%)例，重癥17(27.4%)例，危重癥3(4.8%)例。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和防護(hù)，對(duì)癥支持、氧療、抗病毒等治療護(hù)理措施，44例患者治愈出院，16例仍在住院，死亡2例。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)COVID-19臨床特征的觀察，早期識(shí)別危重癥患者，早期干預(yù)，有利于改善患者的癥狀及預(yù)后。
關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎；臨床特征；病情觀察；護(hù)理
2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)也發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例。這是繼SARS-CoV和MERS-CoV后感染人類(lèi)的第三種可引起嚴(yán)重肺炎表現(xiàn)的冠狀病毒[1-2]。2020年1月20日WHO正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，2月21日國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)衛(wèi)醫(yī)函[2020]70號(hào)將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱(chēng)修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致[3]。我院是傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，作為COVID-19的定點(diǎn)收治醫(yī)院，截止到投稿之前共收治COVID-19確診患者62例，現(xiàn)將62例患者臨床特征及病情觀察與護(hù)理方法總結(jié)如下。
資料與方法
1 資料
2019年12月27日-2020年2月29日我院收治確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者62例，年齡3.25~85(47±19)歲，男37例，女25例，住院日數(shù)5~40(14±9)d。15例高血壓病史，5例糖尿病史，1例合并艾滋病和慢性乙型病毒性肝炎，2例哮喘病史，1例甲狀腺功能減退病史，2例伴陳舊性肺結(jié)核。1例合并水痘，1例合并甲型流感，11例肝損害，28例合并呼吸衰竭。62例中11例為武漢當(dāng)?shù)鼐用瘢?2例有武漢旅行史，其余39例為上述病例的密切接觸者。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
確診患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)的標(biāo)準(zhǔn)，符合流行病學(xué)史有發(fā)熱和/或上呼吸道感染的癥狀痰或咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)RT-PCR方法，由本院PCR實(shí)驗(yàn)室初篩新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，同時(shí)北京市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。
3 研究方法
對(duì)62例確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的臨床特征、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸、消毒隔離和防護(hù)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)新型冠狀病毒肺炎診治、護(hù)理及防護(hù)經(jīng)驗(yàn)。
結(jié)果
1 主要臨床癥狀
62例中發(fā)熱43例，其中15例體溫＞38.5℃，咳嗽咳痰34例，乏力18例，咽痛或咽部不適10例，腹瀉12例(以腹瀉為表現(xiàn)3例，服用洛匹那韋/利托那韋片出現(xiàn)腹瀉9例)，胸悶、憋氣14例，入院時(shí)有惡心嘔吐1例(服用洛匹那韋/利托那韋片出現(xiàn)惡心、嘔吐2例)，腹脹1例，頭痛4例，頭暈5例，肌肉酸痛9例，皮疹2例。見(jiàn)表1。
2 起病至出院時(shí)間
截止到2020年2月29日有44例患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院，起病到出院時(shí)間為8~58 d，平均20.11 d。
治療及轉(zhuǎn)歸目前臨床上沒(méi)有特效抗病毒藥物，以對(duì)癥和支持性療法為主。除2例兒童和1例合并水痘患者未使用洛匹那韋/利托那韋抗病毒藥物，其他59例均使用此抗病毒藥。57例患者使用重組人干擾素α2b注射液霧化吸入2次/日。體溫＞38℃予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服。腹瀉患者予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。48例使用了靜注人免疫球蛋白。高熱者、危重者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、抗感染、對(duì)癥支持治療。到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn):患者臨床癥狀消失，兩次咽拭子標(biāo)本復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，肺部CT提示病灶明顯吸收。62例患者中治愈出院44例，仍住院16例，死亡2例。
4 觀察與護(hù)理
4.1 嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，重點(diǎn)是體溫和呼吸的變化。觀察咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺以及肺部體征等肺炎表現(xiàn)及變化。注意精神意識(shí)狀態(tài)，如恐懼、絕望、憤怒、抑郁等[4]。觀察有無(wú)頭暈、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。觀察動(dòng)脈血?dú)夥治觯貏e注意血氧飽和度的變化，每1~2 h監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。及時(shí)關(guān)注患血常規(guī)、放射影像學(xué)、咽試子等檢查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
4.2 對(duì)癥護(hù)理發(fā)熱：15例體溫＞38.4℃，根據(jù)醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服，2小時(shí)左右降至正常。46例使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、莫西沙星抗炎、抗感染治療，體溫正常。1例重癥患者發(fā)病6 d內(nèi)體溫38.3~39.4℃，莫西沙星、丙球、特治星抗感染，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉，體溫逐漸降至正常，2 d后體溫再次升至38.6℃，予萬(wàn)古霉素、美羅培南、伏立康唑抗感染，糖皮質(zhì)激素抗炎癥反應(yīng)及PPI保護(hù)胃粘膜，體溫逐漸下降至正常，之后又出現(xiàn)感染、消化道出血、急性腎功能損害等，病情惡化，最終搶救無(wú)效死亡。COVID-19患者重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，呼吸節(jié)律、頻率及血氧飽和度；體溫＜38.5℃，每6h測(cè)生命體征1次；體溫＞38.5℃，每4 h測(cè)生命體征1次。
咳嗽：本組咳嗽咳痰34例，咽痛或咽部不適10例。協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)其有效咳嗽，保持呼吸道通暢。使用重組人干擾素α2b注射液、異丙托溴銨注射液霧化吸入，2次/日，霧化后給予叩背，協(xié)助清除痰液。
腹瀉：本組2例服用洛匹那韋/利托那韋片后惡心、嘔吐，予甲氧氯普胺片止吐，之后未再?lài)I吐，惡心可耐受，繼續(xù)抗病毒治療；9例腹瀉癥狀與用藥有關(guān)，水樣便，2~4次/人/d，無(wú)脫水表現(xiàn)，予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。遵醫(yī)囑適量靜脈補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量；指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少油、少渣食物。做好肛周皮膚護(hù)理。
皮疹：本組2例皮疹，1例合并水痘，1例藥物疹。予阿昔洛韋抗病毒、西替利嗪抗過(guò)敏治療，藥物疹第2天消退。應(yīng)保持皮膚干燥，清水清潔，修剪指甲，避免搔抓皮膚，痂皮自行脫落，皰疹處涂抹阿昔洛韋滴眼液，選擇棉質(zhì)、寬松的衣褲。
4.3 氧療護(hù)理本組27例使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療機(jī)，4例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，2例氣管插管。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)可對(duì)氣道加溫、加濕，患者更易耐受。避免管道受壓和管道連接處松開(kāi)，防止管道漏氣、堵塞。成人鼻塞應(yīng)選擇外徑超過(guò)鼻孔內(nèi)徑50％的鼻塞，減少鼻塞周?chē)穆猓岣邭獾勒龎盒Ч鸞5]。呼吸治療儀在使用前加水量不能超過(guò)最高水位線，調(diào)節(jié)濕化液溫度為34℃，給予(21%~100%)的恒定氧濃度和氣流流量(8~70 L/min)，將患者所需氣體加溫濕化到最佳生理需要。濕化罐在使用過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者氣道的濕化情況，及時(shí)添加濕化水，保證濕化的連續(xù)性和濕化效果。定期監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)調(diào)整患者吸入氧流量和吸氧濃度。使用中觀察患者鼻周?chē)つw有無(wú)破損，可以使用水膠體敷料貼在面罩與皮膚的接觸處，保護(hù)皮膚，勤翻身、叩背，保持呼吸道通暢。對(duì)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度者，要2 h更換手指1次，防止發(fā)生末端缺血、壓力性損傷。
4.4 用藥護(hù)理在洛匹那韋/利托那韋的治療過(guò)程中觀察到2例出現(xiàn)了惡心及嘔吐，9例出現(xiàn)腹瀉，11例肝功能異常。出現(xiàn)上述癥狀的患者起病早期無(wú)類(lèi)似癥狀及既往病史，這符合洛匹那韋利托那韋片的不良反應(yīng)說(shuō)明，停藥后患者的不良反應(yīng)癥狀均緩解，肝功能異常均好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素是一種對(duì)癥治療的藥物，甲潑尼龍琥珀酸鈉是代表藥，至少30 min靜脈注射，要注意激素掩蓋癥狀、二重感染及對(duì)血糖、血壓影響[6]。監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂值，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，認(rèn)真做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和低鈣血癥，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，觀察患者有無(wú)心率不齊、腹脹、乏力等，使用激素治療過(guò)程中常預(yù)防性口服鈣片，補(bǔ)充鈣離子，晚上服用效果好，減少食物對(duì)藥的影響。
4.5 心理護(hù)理患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒孤獨(dú)、睡眠障礙等問(wèn)題，多傾聽(tīng)患者的主訴，有針對(duì)性地疏導(dǎo)，消除他們的顧慮，告知患者的病情，講解已治愈的實(shí)例，在我們的防護(hù)服上寫(xiě)上祝福的話語(yǔ)、畫(huà)上點(diǎn)贊手勢(shì)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合治療。比如1例77歲患者情緒有些煩躁，得知愛(ài)看報(bào)紙，就每天送報(bào)紙，后來(lái)發(fā)現(xiàn)看報(bào)紙很費(fèi)勁，我們給患者提供放大鏡，漸漸地爺爺情緒平穩(wěn)。
4.6 出院指導(dǎo)確定出院日期后，沐浴后更換清潔衣服或消毒衣物，佩戴一次性外科口罩，手機(jī)、手表等用75%乙醇反復(fù)擦拭消毒，離開(kāi)病房。患者出院后，繼續(xù)居家隔離14天，減少與家人的近距離密切接觸，避免外出活動(dòng)；每天監(jiān)測(cè)2次體溫，分別為10：00、20：00；佩戴口罩，勤洗手，房間開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖；生活起居要有規(guī)律，分餐飲食，恢復(fù)期病人要適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，平衡膳食，宜多食優(yōu)質(zhì)蛋白和富含維生素類(lèi)食物，如豆制品、奶、牛肉、酸奶、蔬菜、水果，也可食些補(bǔ)益氣血食品，如黃芪，百合、蓮子、銀耳等。多飲水，每天不少于1 500 ml[7]；出院后第2周、第4周需要復(fù)查肺CT，此期間如有其他不適或發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即就診。
5 消毒隔離及防護(hù)措施
1)物體表面消毒：設(shè)備帶、儀器、病床以及地面，1 000 mg/L有效氯消毒劑擦拭消毒[8]，2次/d。聽(tīng)診器、血壓計(jì)使用75%酒精擦拭消毒，體溫計(jì)使用75%酒精浸泡消毒，浸泡時(shí)間不少于30 min，消毒完畢后，應(yīng)使用清水沖洗，清除殘余消毒劑，自然干燥后備用。2)床單位：枕芯、褥子、棉被、床單、被套等，每周三更換1次。患者出院后環(huán)氧乙烷消毒，床墊則使用床單位消毒機(jī)臭氧消毒，床架使用2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[8]。3)病房：首選開(kāi)窗通風(fēng)，1~2次/d，30 min/次以上[8]，或者使用空氣潔凈器持續(xù)消毒；醫(yī)療公共區(qū)域(醫(yī)護(hù)辦、緩沖間、處置室等)1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑；終末消毒，使用山諾士消毒劑(有效成分過(guò)氧化氫、銀離子)噴灑消毒。4)尸體消毒：用1∶3 000含氯消毒劑棉花填塞患者口、鼻、耳、肛門(mén)等所有開(kāi)放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專(zhuān)用車(chē)輛直接送至指定地點(diǎn)火化。患者住院期間使用的個(gè)人物品經(jīng)消毒后方可隨患者或家屬帶回家[9]。5)工作人員的防護(hù)：二級(jí)防護(hù)著裝標(biāo)準(zhǔn)[10]；一次性外科口罩改用醫(yī)用防護(hù)口罩，加用護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、防護(hù)服、手套、靴套。如為患者實(shí)施氣管插管、氣管切開(kāi)和吸痰等近距離操作時(shí)，三級(jí)防護(hù)著裝，醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏改用全面型防護(hù)面罩或電動(dòng)送風(fēng)式正壓防護(hù)面罩。醫(yī)護(hù)人員必須雙人一起進(jìn)出，相互檢查，限制進(jìn)入病房的時(shí)間＜2 h。將穿脫流程圖貼在墻上，脫比穿更重要，注意每個(gè)細(xì)節(jié)，每脫一次先進(jìn)行徹底手消毒，即使這樣手也不可觸及防護(hù)服內(nèi)的衣服。患者每日佩戴口罩，每周更換3次。工作人員每日早晚測(cè)量體溫，每日上報(bào)是否有發(fā)熱；醫(yī)院提供營(yíng)養(yǎng)膳食，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的免疫力。
討論
新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[11]。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者伴有頭痛、頭暈、肌肉酸痛、腹瀉等不適，呼吸衰竭者胸悶、憋氣明顯。目前對(duì)新型冠狀病毒肺炎尚無(wú)有效的治療藥物。主要采取干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒和補(bǔ)充水電解質(zhì)、降低胃腸道反應(yīng)、控制發(fā)熱等對(duì)癥支持治療，合并細(xì)菌感染使用抗菌藥物治療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量、給氧方式或呼吸機(jī)參數(shù)。本研究中危/重型患者共有20例，平均年齡為(61.5±17.1)歲，合并基礎(chǔ)疾病12例(高血壓5例，糖尿病1例，高血壓、糖尿病3例，哮喘2例，艾滋病1例)，占本研究合并基礎(chǔ)疾病患者人數(shù)的12/26；高血壓及糖尿病都是影響患者疾病預(yù)后的重要基礎(chǔ)疾病，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、血壓，合理控制血糖、血壓對(duì)疾病的康復(fù)有益。遺憾本組未統(tǒng)計(jì)淋巴細(xì)胞，其降低是否作為判斷危重患者預(yù)警的指標(biāo)。
本單位前期報(bào)道了5例輕癥COVID-19患者的治療護(hù)理和醫(yī)學(xué)隔離[12]，與本文在病例上有重合，但本文是對(duì)時(shí)隔近1個(gè)月后對(duì)于所有臨床病例的全面總結(jié)，更側(cè)重于危重病例的照護(hù)以及醫(yī)療護(hù)理措施的不斷增加。老年、基礎(chǔ)疾病、發(fā)熱患者是臨床重點(diǎn)觀察對(duì)象，7~10 d是患者病情變化關(guān)鍵期，重點(diǎn)觀察患者的主訴、體征、癥狀；觀察患者的進(jìn)食量、尿量等出入量是否平衡；患者的血氧飽和度≤93%、呼吸頻率≥30次/分警惕病情的變化[3]，勤詢(xún)問(wèn)患者的主訴，關(guān)注經(jīng)鼻高流量氧療機(jī)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的效果，觀察呼吸節(jié)律、頻率，口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺；指導(dǎo)患者臥床休息，做好發(fā)熱、腹瀉、用藥、心理等對(duì)癥護(hù)理。本組康復(fù)患者得益于及時(shí)治療及積極的對(duì)癥支持治療。早識(shí)別危重癥患者，早期干預(yù)，有利于改善患者癥狀及預(yù)后。
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臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。 臨床即“親臨病床”之意，它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過(guò)程，進(jìn)而確定診斷，通過(guò)預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動(dòng)力。
學(xué) 位： 醫(yī)學(xué)學(xué)士、醫(yī)學(xué)碩士、醫(yī)學(xué)博士
學(xué) 歷： 研究生、本科、專(zhuān)科、中專(zhuān)
學(xué)科代碼： 1002
二級(jí)學(xué)科數(shù)： 18個(gè)
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