摘    要： 目的:探討不同手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠臨床療效及人絨毛膜促性腺激素 (β-h CG) 變化情況。方法:選取2015年9月至2017年2月海南醫學院第二附屬醫院收治的172例剖宮產瘢痕妊娠患者, 根據治療方法不同分為四組, 其中A組22例, 行B超下清宮術; B組65例, 行子宮動脈栓塞術 (UAE) 宮腔鏡下妊娠胚物清除術, C組59例, 行UAE B超或腹腔鏡監測下宮腔鏡下妊娠胚物清除術, D組26例, 行UAE 宮腹腔鏡聯合瘢痕妊娠切除及子宮修補術。比較各組手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間及β-h CG變化的差異。結果:A組手術時間為 (27. 5±3. 4) min, 短于其他三組, 差異有統計學意義 (P<0. 05) , A組術中出血量多于其他三組, 差異具有統計學意義 (P <0. 05) , D組住院時間比其他三組長, 差異具有統計學意義 (P <0. 05) , A組術后陰道流血時間和月經恢復時間大于其他三組, 差異具有統計學意義 (P <0. 05) , 所有患者治療后β-h CG水平:48h為 (80. 4±9. 4) %, 1周后為 (95. 6±8. 1) %, 2周后為 (98. 7±6. 9) %。不同時間段, 患者β-h CG水平均顯著持續降低, 差異具有統計學意義 (P <0. 05) 。A組β-h CG水平均下降速度比其他三組低, 差異具有統計學意義 (P <0. 05) ) 。結論:剖宮產瘢痕妊娠患者β-h CG水平在術后2周基本降至正常水平;治療手術方式可根據患者胎囊著床部位、血流情況及患者對生育的要求等具體情況決定。   關鍵詞： 剖宮產瘢痕妊娠; 人絨毛膜促性腺激素; 子宮動脈栓塞術; 宮腔鏡;   Clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in β-hCG WU Shaofen HUANG Xuning WU Wencui HUANG Sujing Department of Ultrasound, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University; Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University; Abstract： Objective:To investigate the clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in Human chorionic gonadotropin (β-hCG) . Methods: 172 patients with cesarean section scar pregnancy admitted in the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University from September 2015 to February 2017 were divided into four groups according to different surgical methods: ultrasonic curettage (group A, 22 cases) , uterine arterial embolization ( UAE) hysteroscopic pregnancy embryo removal surgery (group B, 65 cases) , UAE B-ultrasound or laparoscopic monitoring hysteroscopic pregnancy embryo clearance surgery (group C, 59 cases) , UAE hysteroscopic and laparoscopic removal of pregnancy scar and uterine repair (group D, 26 cases) . Operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, postoperative vaginal bleeding time, menstrual recovery time and the changes in β-hCG were compared. Results: The operation time of group A was (27. 5± 3. 4) min, shorter than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . Intraoperative blood loss of group A was more than other groups, with statistically significant differences ( P < 0. 05) . The length of hospital stay of group D was longer than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The vaginal bleeding time and length of hospital stay in group A were longer than other groups, with statistically significant differences (P <0. 05) . The levels of β-hCG in all patients at 48 h, 1 week and 2 weeks after operation were (80. 4 ± 9. 4) %, (95. 6 ±8. 1) %, (98. 7 ±6. 9) % respectively, significantly lower than that before operation, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The degree of decline of β-hCG in group A was less than other three groups, with statistically significant differences (P<0.05) . Conclusions: The level of β-hCG in patients with cesarean section pregnancy is reduced to normal level at 2 weeks after operation and the surgical methods can be determined according tothe specific situation of fetal sac implant site, blood flow and patient's fertility requirements.   Keyword： Cesarean section scar pregnancy; Human chorionic gonadotropin ( (β-hCG) ) ; Uterine artery embolization; Hysteroscopy;   剖宮產瘢痕妊娠是指剖宮產史婦女再次妊娠, 胚胎著床與上次剖宮產子宮切口瘢痕處, 是一種特殊的異位妊娠, 若治療不得當會導致大出血, 嚴重時需切除子宮[1]。近年來, 隨著國家“二孩政策”的開放和剖宮產術的推廣, 剖宮產瘢痕妊娠發病率逐年上升[2-3]。剖宮產瘢痕妊娠患者除早期妊娠的一般癥狀外, 還表現為陰道不規則出血并伴有下腹隱痛, 可通過B超或MRI檢查確診。臨床治療剖宮產瘢痕妊娠的關鍵在于及早發現, 減少出血, 盡量保留生育功能[4]。β-h CG是由胎盤細胞分泌出的一種糖蛋白, 通過檢測血液中β-h CG含量可了解胚胎發育情況, 也可以通過該檢測了解相關疾病的治療效果[5]。剖宮產瘢痕妊娠尚無確切的病因治療, 多以對癥治療為主。目前臨床尚無統一的治療標準, B超下清宮術、UAE 宮腔鏡下妊娠胚物清除術、UAE B超或腹腔鏡監測下宮腔鏡下妊娠胚物清除術、UAE 宮腹腔鏡聯合瘢痕妊娠切除及子宮修補術都是治療剖宮產瘢痕妊娠的常用方法。為比較各治療方法的優劣及術后β-h CG水平變化情況的差異, 筆者所在醫院選取172例剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象展開本研究。   1 資料和方法 1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年2月海南醫學院第二附屬醫院收治的172例剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象, 入選標準: (1) 患者經超聲或MRI檢查確診為剖宮產瘢痕妊娠; (2) 年齡不超過35歲; (3) 既往剖宮產次數不超過2次; (4) 患者同意參與本研究并簽署知情同意書。研究經本院醫學倫理委員會批準, 符合倫理學要求。根據患者治療方法的不同分為A組22例, B組65例, C組59例, D組26例。其中, A組年齡范圍22歲~34歲, 年齡 (27.4±3.7) 歲, 體重范圍45kg~57kg, 體重 (51.8±7.6) kg, 孕周范圍2周~7周, 孕周 (4.7±1.2) 周;B組年齡范圍21歲~35歲, 年齡 (26.9±4.1) 歲, 體重范圍46kg~61kg, 體重 (52.9±6.9) kg, 孕周范圍1周~8周, 孕周 (5.1±1.4) 周;C組年齡范圍21歲~34歲, 年齡 (27.5±3.8) 歲, 體重范圍48kg~58kg, 體重 (53.8±7.2) kg, 孕周范圍1周~7周, 孕周 (4.9±1.3) 周;D組年齡范圍22歲~33歲, 年齡 (27.1±4.0) 歲, 體重范圍44kg~59kg, 體重 (52.6±6.7) kg;孕周范圍3周~8周, 孕周 (5.5±1.4) 周。組間年齡、體重、孕周等資料比較差異無統計學意義 (P>0.05) 。   1.2 方法 術前向患者家屬告知病情和手術風險。A組行B超下清宮術, 手術過程中備用子宮動脈栓塞術 (UAE) , 若手術過程出血量過大, 且不能使用常規方法有效止血, 則行UAE治療, 并將該病例從本組移除, 本研究過程無此類情況發生。B組行子宮動脈栓塞術 (UAE) 宮腔鏡下妊娠胚物清除術:Seldinger's技術穿刺后置入血管鞘組, 將Robert導管置入雙側子宮動脈, 取直徑1-3mm明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。之后宮腔鏡下清除人身胚物, 取出妊娠產物后電凝止血, 探查宮腔內膜, 確認無胚物殘留和出血點后完成手術。C組行UAE B超或腹腔鏡監測下宮腔鏡下妊娠胚物清除術:UAE方式同B組, UAE后行B超或腹腔鏡監測下宮腔鏡下妊娠胚物清除。本組患者多肌層菲薄且術后不要求保留生育功能。D組行UAE 宮腹腔鏡聯合瘢痕妊娠切除及子宮修補術:UAE方式同B組, UAE后行宮腹腔鏡聯合瘢痕妊娠切除及子宮修補術, 打開子宮膀胱反折腹膜, 使妊娠胚物暴露, 沿邊緣清除妊娠胚物, 完成后縫合子宮創口。各組患者術后均使用抗生素預防感染。   1.3 觀察指標 比較各組手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間及β-h CG變化的差異。   1.4 統計學方法 使用SPSS20.0軟件分析數據, 所有的計量資料采用“平均數±標準差”表示, 組間比較采用F檢驗, 檢驗水準為α=0.05, P<0.05為具有統計學意義的差異。   2 結果 2.1 四組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較 A組手術時間為 (27.5±3.4) min, 短于其他三組, 差異具有統計學意義 (P<0.05) , A組術中出血量多于其他三組, 差異具有統計學意義 (P<0.05) , D組住院時間比其他三組長, 差異具有統計學意義 (P<0.05) 。各組詳細數據見表1。   表1 四組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較 (?±s)    2.2 四組患者術后陰道流血時間、月經恢復時間比較 A組術后陰道流血時間和月經恢復時間大于其他三組, 差異具有統計學意義 (P<0.05) 。各組詳細數據見表2。   表2 四組患者術后陰道流血時間、月經恢復時間比較 (?±s)   2.3 四組患者術后不同階段β-h CG下降情況比較 所有患者治療后β-h CG水平:48h為 (80.4±9.4) %, 1周后為 (95.6±8.1) %, 2周后為 (98.7±6.9) %。不同時間段, 患者β-h CG水平均顯著持續降低, 差異具有統計學意義 (P<0.05) 。A組β-h CG水平均下降速度比其他三組低, 差異具有統計學意義 (P<0.05) ) 。各組詳細數據見表3。   表3 四組患者術后不同階段β-h CG下降情況比較[ (?±s) %]     3 討論 剖宮產瘢痕妊娠是一種剖宮產術遠期并發癥, 其發病率正逐年上升, 約為1∶2500~1∶20000[6]。在剖宮產瘢痕妊娠妊娠早期, 臨床表現為停經或陰道不規則流血, 惡心嘔吐, 血β-h CG值升高, 臨床僅憑癥狀難以診斷剖宮產瘢痕妊娠。通過超聲檢查, 可見孕卵在子宮內著床位置, 以及與子宮原切口的位置關系, 從而可確診剖宮產瘢痕妊娠。由于剖宮產瘢痕妊娠患者多為育齡女性, 對于剖宮產瘢痕妊娠的治療, 主要以去除病灶, 減少并發癥, 保留生育功能為主[7-8]。文獻可見的治療方法包括:藥物治療、介入治療、手術治療等。其中, 藥物治療最為常見, 米非司酮和甲氨蝶呤是常用藥物。但是由于藥物治療療效有限, 血β-h CG轉陰緩慢, 而且在治療過程中部分患者出現陰道大出血而轉為手術治療;介入治療費用較高, 而介入治療單獨使用效果不佳, 多與其他方法聯合用于治療剖宮產瘢痕妊娠。   目前, 針對剖宮產瘢痕妊娠的手術治療方法尚無統一規范, 清宮術、UAE聯合宮腔鏡或腹腔鏡下胚物清除術、UAE聯合子宮修補術或子宮切除術等均為常用方法。本研究對比了這幾種手術方法治療剖宮產瘢痕妊娠在手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間及β-h CG變化的差異, 其中手術時間用于比較手術操作難度;術中出血量用于比較手術過程中的風險;住院時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間用于比較術后康復情況;β-h CG變化情況用于比較各組的治療效果。   清宮術是治療剖宮產瘢痕妊娠的主要方法, 本研究中A組單獨使用清宮術術中出血量大于其他組, 這是因為單獨使用清宮術容易引起大出血, 若出血難以控制將給患者帶來較大風險。研究發現, UAE是一種能夠代替子宮切除止血方法的動脈栓塞術[9-11]。而且單一UAE使用效果不佳, 容易引起供血血管再通出血, 因此, UAE多與其他方法聯合使用[12-13]。UAE能夠確切殺胚、預防出血。研究發現, 使用清宮術聯合UAE治療, 在UAE確切殺胚后, 進行胚物徹底清除, 能有效預防出血, 改善剖宮產瘢痕妊娠患者預后。本研究中, B組、C組術中出血量較少, 這是因為UAE聯合宮腔鏡 (B超或腹腔鏡監視) 下治療剖宮產瘢痕妊娠, 能夠有效減少術中出血, 而且宮腔鏡下能夠準確的定位妊娠和胚囊著床部位, 減少子宮穿孔, 可對胚物進行徹底清除, 而且能夠觀察出血點, 并及時止血, 電凝止血可防止術后再出血[14-15]。對于D組患者, 其妊娠胚胎出現小部分外生使用UAE聯合宮腹腔鏡聯合瘢痕妊娠切除及子宮修補術, 術中出血量較A組有優勢, β-h CG將至正常水平時間短, 住院時間稍長。研究發現, UAE聯合宮腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠具有安全有效, 術后β-h CG下降快, 而且患者月經恢復快, 并發癥少[16]。β-h CG是由胎盤滋養細胞分泌出的一種糖蛋白, 卵子受精第6日后由滋養層分泌, 血中β-h CG含量的監測可用于判斷胚胎發育情況和了解妊娠相關疾病的療效[17]。所以, 對于剖宮產瘢痕妊娠患者的治療, β-h CG是一個重要的判斷指標。另外, 在確定剖宮產瘢痕妊娠患者治療方案時, 需要綜合考慮患者血β-h CG水平、病灶部位、供血情況、是否有保留生育能力要求等因素[18]。   綜上所述, 剖宮產瘢痕妊娠患者β-h CG水平在術后2周基本降至正常水平;治療手術方式可根據患者胎囊著床部位、血流情況及患者對保留生育能力的要求等具體情況決定。   參考文獻 [1]陳鏝如, 梅立, 謝蘭, 等.外生型剖宮產瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究.實用婦產科雜志, 2015, 31 (4) :278-281.   [2]邵華江, 馬建婷, 徐麗萍, 等.剖宮產瘢痕妊娠治療方法與療效綜合分析.中華醫學雜志, 2012, 92 (31) :2191-2194.   [3]王皓, 孟建輝, 郝海燕.經陰式瘢痕妊娠病灶切除術治療瘢痕妊娠療效觀察.中國實用醫刊, 2015, 42 (8) :113-114.   [4]付曉敏, 張沛, 周玉飛.子宮動脈化療栓塞術聯合宮腔鏡清宮術對剖宮產瘢痕妊娠的療效.中國實用醫刊, 2016, 43 (15) :99-101.   [5]王喬, 彭鴻靈, 何鐳, 等.介入治療聯合清宮術治療123例剖宮產瘢痕妊娠的療效評價及臨床研究.實用婦產科雜志, 2015, 31 (5) :372-375.   [6]Pepin KJ, Salazar C, Morris S.Cesarean scar pregnancy;treatment via laparoscopic hysterectomy.Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2017, 24 (7) :170-170.   [7]牛愛琴.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠診治探討.國際醫藥衛生導報, 2012, 18 (6) :756-758.   [8]向陽.關于剖宮產瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇.中國婦產科臨床雜志, 2012, 13 (6) :401-404.   [9]劉心.病灶清除術在經陰道剖宮產瘢痕妊娠與經腹腔鏡剖宮產瘢痕妊娠中的療效比較.實用臨床醫藥雜志, 2016, 20 (7) :142, 153.   [10]胡喬飛, 李長東, 陳素文, 等.不同手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠術后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢.中華醫學雜志, 2016, 96 (29) :2332-2335.   [11]Rusner M, Berg M, Begley C.Background heterotopic cesarean scar pregnancy is a cesarean scar pregnancy combined with an intrauterine pregnancy that predisposes a woman to life-threatening complications such as uterine rupture and massive bleeding.Preservation of the intrauterine pregnancy in heterotopic cesarean scar pregnancy is a great challenge.Case presentation We report a case of a 33-year-old woman with heterotopich.BMC Pregnancy and Childbirth, 2016, 16 (1) :1-10.   [12]梁綏和, 楊有蓮.剖宮產瘢痕妊娠的研究進展.中國基層醫藥, 2016, 23 (9) :1425-1427, 1428.   [13]左文莉.提高剖宮產瘢痕妊娠的診治水平, 降低婦女的生殖危害---對《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》的解讀.中華醫學雜志, 2012, 92 (25) :1729-1730.   [14]Kotlyar A, Hur C, Flyckt R.Hysteroscopic removal of a cesarean-section scar Pregnancy.Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2017, 24 (7) :18-18.   [15]譚明華, 趙軍, 耿兮溪, 等.不同術式聯合治療復雜剖宮產瘢痕妊娠的效果.中國醫藥, 2016, 11 (5) :724-728.   [16]周應芳, 楊慧霞.重視剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的預防和處置.中華婦產科雜志, 2014, 49 (1) :3-5.   [17]韓亞麗.宮腔鏡聯合清宮術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效及安全性分析.中國實用醫刊, 2017, 44 (10) :108-111.   [18]王苗苗, 李留霞.兩種方法治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的對比研究.中國實用醫刊, 2017, 44 (5) :81-83.

---

上一篇：阿托伐他汀治療老年冠心病合并高脂血癥臨床研究
下一篇：多西他賽聯合吉西他濱新輔助治療乳腺癌療效觀察